Wzór Kwetionariusza

LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE

im. 27 Wołyńskiej Dywizji Armii Krajowej

w Dubience 

ul. 3 Maja 4, 22-145 Dubienka, tel. (082) 566 80 65, fax. (082) 566 84 15

 

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA

ubiegającego się o przyjęcie do klasy pierwszej

 

Dane personalne

Imiona i nazwisko

 

Data urodzenia

 

Miejscowość urodzenia

Województwo

Adres zamieszkania (nazwa ulicy)

 

Nr domu

Miejscowość

 

Kod pocztowy

Województwo

Imię matki

 

Imię ojca

Nazwisko rodowe matki

PESEL ucznia

 

Telefon kontaktowy

E – mail

 

Deklaracja wyboru profilu klasy (należy zaznaczyć tylko jedno pole wyboru w każdej kategorii)

Innowacje pedagogiczne

  Służba graniczna           Projekty i fundusze i UE        Obsługa ruchu granicznego

Nauczane języki

   język angielski        język niemiecki         język rosyjski                język ukraiński

Prośba o miejsce w internacie

                                                      TAK                                                                     NIE

 

 

Informacje dodatkowe

Nazwa i adres ukończonego gimnazjum

 

 

Języki obce nauczane w gimnazjum (jeśli dany język był realizowany w stopniu rozszerzonym należy to zaznaczyć)

1)       ......................................   2)   ............................................   3) ..........................................    

Udział w olimpiadach i konkursach przedmiotowych na szczeblu wojewódzkim i ogólnopolskim  uznane przez dyrektora szkoły (proszę wymienić rodzaj i datę osiągnięcia)

 

 

Szczególne osiągnięcia sportowe na szczeblu wojewódzkim i ogólnopolskim  uznane przez dyrektora szkoły .

 

 

 

 

 

 

Dubienka, dnia ..................................                      .............................................

                                                                                     (podpis kandydata)

Dzisiaj stronę odwiedziło już 1 odwiedzający (6 wejścia) tutaj!
Autor Przemysław Głuch i kontynuatorzy Ta strona internetowa została utworzona bezpłatnie pod adresem Stronygratis.pl. Czy chcesz też mieć własną stronę internetową?
Darmowa rejestracja