Wzór Kwetionariusza
LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
im. 27 Wołyńskiej Dywizji Armii Krajowej
w Dubience
ul. 3 Maja 4, 22-145 Dubienka, tel. (082) 566 80 65, fax. (082) 566 84 15
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
ubiegającego się o przyjęcie do klasy pierwszej
Dane personalne
Imiona i nazwisko
|
Data urodzenia
|
Miejscowość urodzenia
|
Województwo
|
Adres zamieszkania (nazwa ulicy)
|
Nr domu
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy
|
Województwo
|
Imię matki
|
Imię ojca
|
Nazwisko rodowe matki
|
PESEL ucznia
|
Telefon kontaktowy
|
E – mail
|
Deklaracja wyboru profilu klasy (należy zaznaczyć tylko jedno pole wyboru w każdej kategorii)
Innowacje pedagogiczne
Służba graniczna Projekty i fundusze i UE Obsługa ruchu granicznego
|
Nauczane języki
język angielski język niemiecki język rosyjski język ukraiński
|
Prośba o miejsce w internacie
TAK NIE
|
Informacje dodatkowe
Nazwa i adres ukończonego gimnazjum
|
Języki obce nauczane w gimnazjum (jeśli dany język był realizowany w stopniu rozszerzonym należy to zaznaczyć)
1) ...................................... 2) ............................................ 3) ..........................................
|
Udział w olimpiadach i konkursach przedmiotowych na szczeblu wojewódzkim i ogólnopolskim uznane przez dyrektora szkoły (proszę wymienić rodzaj i datę osiągnięcia)
|
Szczególne osiągnięcia sportowe na szczeblu wojewódzkim i ogólnopolskim uznane przez dyrektora szkoły .
|
Dubienka, dnia .................................. .............................................
(podpis kandydata)