LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
im. 27 Wołyńskiej Dywizji Armii Krajowej
w Dubience
ul. 3 Maja 4, 22-145 Dubienka, tel. (082) 566 80 65, fax. (082) 566 84 15
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
ubiegającego się o przyjęcie do klasy pierwszej
Dane personalne
|
Imiona i nazwisko |
||
|
Data urodzenia |
Miejscowość urodzenia |
Województwo |
|
Adres zamieszkania (nazwa ulicy) |
Nr domu |
|
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
Województwo |
|
Imię matki |
Imię ojca |
Nazwisko rodowe matki |
|
PESEL ucznia |
Telefon kontaktowy |
E – mail |
Deklaracja wyboru profilu klasy (należy zaznaczyć tylko jedno pole wyboru w każdej kategorii)
|
Innowacje pedagogiczne Służba graniczna Projekty i fundusze i UE Obsługa ruchu granicznego |
|
Nauczane języki język angielski język niemiecki język rosyjski język ukraiński |
|
Prośba o miejsce w internacie TAK NIE |
Informacje dodatkowe
|
Nazwa i adres ukończonego gimnazjum |
|
Języki obce nauczane w gimnazjum (jeśli dany język był realizowany w stopniu rozszerzonym należy to zaznaczyć) 1) ...................................... 2) ............................................ 3) .......................................... |
|
Udział w olimpiadach i konkursach przedmiotowych na szczeblu wojewódzkim i ogólnopolskim uznane przez dyrektora szkoły (proszę wymienić rodzaj i datę osiągnięcia) |
|
Szczególne osiągnięcia sportowe na szczeblu wojewódzkim i ogólnopolskim uznane przez dyrektora szkoły . |
Dubienka, dnia .................................. .............................................
(podpis kandydata)
